作者：劉麗姣
單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科
俗話(huà)說(shuō)，是藥三分毒。藥物是一把雙刃劍，合理應(yīng)用可以防治疾病，但如果服藥不當(dāng)則會(huì)對(duì)人體健康造成傷害。而在生活中，地高辛就是這樣一種特殊藥物，它是治療心衰的常用藥物，但使用不當(dāng)可引起中毒反應(yīng)，造成患者病情的加重。
由于地高辛治療窗較窄且在藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)方面存在顯著的個(gè)體差異，較易引起患者的中毒反應(yīng)，因此及時(shí)、準(zhǔn)確、快速地了解地高辛的血藥濃度，可以確保地高辛的血藥濃度在臨床治療過(guò)程中維持在有效治療濃度范圍內(nèi)，預(yù)防藥物過(guò)量引起的中毒反應(yīng)，提高治療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。
地高辛是什么？
地高辛，別名異羥基洋地黃毒苷，是中效強(qiáng)心苷類(lèi)藥物。地高辛主要通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+ /K+ -ATP酶，從而增強(qiáng)心肌收縮力，提高心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)，并減低肺毛細(xì)血管楔壓[2]。
地高辛一方面增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)；另一方面還可以通過(guò)縮短心房不應(yīng)期，使心房率加快，隱匿性傳導(dǎo)增加，而達(dá)到減慢心室率的效果[3] 。
地高辛在心力衰竭患者中的應(yīng)用
2016ESC心衰指南指出：對(duì)于NYHA IV級(jí)患者，除了治療急性心衰外，為了減慢心室率，可以考慮靜脈推注胺碘酮，或?qū)ξ从玫馗咝恋幕颊?，靜脈推注地高辛。
《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出，地高辛適用在利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療的基礎(chǔ)上，但仍然持續(xù)有癥狀的HFrEF（LVEF≤40%）患者；在心衰合并房顫的患者中也建議：NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，首選口服β受體阻滯劑；若對(duì)β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛[4]。
2021中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)專(zhuān)家們針對(duì)洋地黃應(yīng)用開(kāi)展了廣泛討論。地高辛作為心血管類(lèi)經(jīng)典藥物，作用持久，不易產(chǎn)生耐藥且價(jià)格低廉[5]，尤其是在妊娠心衰管理中，存在胚胎毒性的 ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受體拮抗劑、 阿替洛爾禁用情況下，地高辛等藥物則可酌情使用[4]。
綜上，目前地高辛在中國(guó)心衰及心律失常的治療中仍發(fā)揮著不可替代的作用。
地高辛的不良反應(yīng)
值得一提的是，地高辛在心衰治療中的治療劑量幾乎與中毒劑量相等，因而臨床上判斷地高辛療效有時(shí)較難判斷，尤其是老年人和腎功能不良患者。
《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》指出：地高辛的應(yīng)用劑量為0.125～0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9 μg/L。同時(shí)地高辛治療會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L 時(shí)，也見(jiàn)于地高辛血藥濃度較低時(shí)。
2015年版《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》指出地高辛治療血藥濃度應(yīng)維持在0.5-2.0ng/mL[6]。但有學(xué)者對(duì)地高辛相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)得出，地高辛的安全有效血藥濃度范圍為0.5-1.1ng/mL，血藥濃度大于1.1ng/mL時(shí)會(huì)導(dǎo)致不良事件發(fā)生率明顯增高[7]。
李晶等[8]在統(tǒng)計(jì)患者病例資料時(shí)也發(fā)現(xiàn)，地高辛血藥濃度大于2.0ng/mL時(shí)患者洋地黃中毒發(fā)生率高達(dá)74.29%(52/70)，而當(dāng)患者地高辛血藥濃度值位于1.2-2.0ng/mL時(shí)，洋地黃中毒發(fā)生率僅為15.15%（5/33）。
綜上所述，開(kāi)展地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)非常有必要，對(duì)臨床個(gè)體化劑量方案的擬定具有重要的參考價(jià)值，同時(shí)可以依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并綜合患者的年齡、生理情況、病理情況、聯(lián)合用藥等調(diào)節(jié)地高辛的給藥時(shí)間和劑量，以減少或避免地高辛中毒的發(fā)生。
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【參考文獻(xiàn)】
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[3]陳諍，劉少穩(wěn)．地高辛在心房顫動(dòng)治療中的誤區(qū)[J].國(guó)際心血管病雜志．2013,40(2):73-75.
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)心力衰竭診斷和指南2018[J]．中華心血管病雜志．2018,46(10):760-789.
[5] JY Chiang，PC Chen，YH Yang，et al.Digoxin-amiodarone Combination is Associated With Excess All-cause Mortality in Patients With Atrial Fibrillation[J].Scientific Reports,2020,10(1):4101.
[6]中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷(2015年版)[M].One Edition[M]. Beijing:China Medical Science Press 2017:191.
[7] S.S.Rathore,J.P.Curtis,Y.Wang et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure[J]. JAMA 2003;289:871–878.
[8]李晶，段自皞，沈炳香. 地高辛血藥濃度超出安全限值風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立與評(píng)估[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志.2021,41(13):1332-1336
